Ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης διαβήτη 2
Πότε ενδείκνυται η χειρουργική αντιμετώπιση του Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2;
Ήδη από το 2017, 60 ενδοκρινολογικές εταιρίες από όλο τον κόσμο (συμπεριλαμβανομένης και της ελληνικής) έχουν υιοθετήσει τη χειρουργική θεραπεία ως ενδεδειγμένη πρακτική σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 και παχυσαρκία. Ένας πολύ χρήσιμος, αν και αδρός, δείκτης εκτίμησης της παχυσαρκίας και του μεταβολικού κινδύνου είναι ο Δείκτης Μάζας Σώματος (ΔΜΣ) (Body Mass Index-BMI), που υπολογίζεται διαιρώντας το βάρος (σε κιλά) με το τετράγωνο του ύψους (σε μέτρα). Με βάση το ΔΜΣ, η παχυσαρκία χωρίζεται στην κατηγορία 1 για τιμές μεταξύ 30 και 34.9 kg/m2, στην κατηγορία 2 για τιμές μεταξύ 35 και 39.9 kg/m2 και στην κατηγορία 3 για τιμές ΔΜΣ άνω του 40 kg/m2.
Διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες:
- Η μεταβολική χειρουργική θα πρέπει να συστήνεται για τη θεραπεία του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, σε άτομα με παχυσαρκία κατηγορίας 3, ανεξαρτήτως θεραπευτικού σχήματος ή επιπέδων σακχάρου αίματος.
- Η μεταβολική χειρουργική θα πρέπει να συστήνεται σε άτομα με παχυσαρκία κατηγορίας 2, εφόσον τα επίπεδα σακχάρου αίματος δε διατηρούνται υπό έλεγχο με επαρκή συντηρητική αγωγή.
- Η μεταβολική χειρουργική θα πρέπει να εξετάζεται ως πιθανή θεραπεία του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, σε άτομα με παχυσαρκία κατηγορίας 2, ανεξαρτήτως θεραπευτικού σχήματος ή επιπέδων σακχάρου αίματος.
- Η μεταβολική χειρουργική θα πρέπει επίσης να εξετάζεται σε άτομα με παχυσαρκία κατηγορίας 1, εφόσον τα επίπεδα σακχάρου αίματος δε διατηρούνται υπό έλεγχο με επαρκή συντηρητική αγωγή.
Πότε πρέπει να χειρουργηθεί κάποιος που πάσχει από διαβήτη 2;
Όταν ο ασθενής πληροί τα κριτήρια, όσο το γρηγορότερο χειρουργηθεί τόσο καλύτερα. Αν η χειρουργική αντιμετώπιση γίνει σε αρχική φάση (όταν οι ασθενείς λαμβάνουν μόνο αντιδιαβητικά δισκία) τότε η ίαση του διαβήτη προσεγγίζει το 100%. Όσο η νόσος εξελίσσεται, εξαντλούνται οι εφεδρείες του παγκρέατος και επιπλέον εγκαθίστανται οι επιπλοκές της νόσου, οι οποίες δεν υποστρέφουν. Χαρακτηριστικό παράδειγμα είναι η βλάβη των στεφανιαίων αγγείων της καρδιάς, με κίνδυνο εμφάνισης εμφράγματος του μυοκαρδίου.
Ποιες επεμβάσεις διενεργούνται για την αντιμετώπιση του διαβήτη;
Σε ότι αφορά την επέμβαση, ο χειρουργός παχυσαρκίας με βάση τα χαρακτηριστικά του κάθε ασθενούς θα πρέπει να επιλέξει την καταλληλότερη και ασφαλέστερη επέμβαση, ζυγίζοντας τους μακροχρόνιους διαιτητικούς κινδύνους και το προηγούμενο χειρουργικό ιστορικό, σε σχέση με την αποτελεσματικότητα της κάθε επέμβασης στον έλεγχο των επιπέδων σακχάρου αίματος και στους καρδιαγγειακούς κινδύνους γενικότερα. Από τις διαθέσιμες επεμβάσεις για την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας, όλες συμβάλλουν στη βελτίωση του διαβήτη τύπου 2, ωστόσο η γαστρική παράκαμψη εμφανίζει το καλύτερο και σταθερότερο αποτέλεσμα στον έλεγχο του σακχάρου αίματος.
Από τις επεμβάσεις τύπου γαστρικής παράκαμψης εκείνη που κερδίζει συνεχώς έδαφος τα τελευταία χρόνια είναι η γαστρική παράκαμψη μιας αναστόμωσης (one–anastomosis gastric bypass / OAGB). Περίπου 15 χρόνια μετά την πρώτη παρουσίαση της είναι εξακριβωμένο πλέον ότι παρουσιάζει λιγότερες επιπλοκές σε σχέση με άλλες παρόμοιες επεμβάσεις και ακόμη τα αποτελέσματα της φαίνεται πως αντέχουν καλύτερα στη διάρκεια του χρόνου. Επίσης ένα επιπλέον σημαντικό πλεονέκτημα της μεθόδου είναι ότι είναι αναστρέψιμη ή και μετατρέψιμη σε άλλους τύπος γαστρικής παράκαμψης αν παραστεί ανάγκη.
Πώς θεραπεύει το διαβήτη 2 η μεταβολική χειρουργική;
Υπολογίζεται ότι ένα ποσοστό 50 – 80% αυτών που υποβάλλονται σε μεταβολική χειρουργική επέμβαση, εμφανίζουν πλήρη ύφεση του διαβήτη για πάνω από 5 χρόνια, χωρίς ανάγκη για φαρμακευτική αγωγή. Αντίθετα όσοι δεν ακολουθούν την οδό της χειρουργικής αγωγής, αναγκάζονται να αυξήσουν τη δοσολογία της φαρμακευτικής αγωγής τους.
Πολυάριθμες μελέτες έχουν δείξει ότι η επίτευξη φυσιολογικών επιπέδων γλυκόζης πλάσματος (ευγλυκαιμία) συμβαίνει εντός μόλις λίγων ημερών μετά την επέμβαση. Υπάρχουν πολυάριθμοι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί που λειτουργούν μετεγχειρητικά ώστε να παρατηρηθεί αυτό το φαινόμενο. Ο κυριότερος είναι η ανατομική μεταβολή της γαστρεντερικής οδού, γεγονός που ενεργοποιεί την παραγωγή ορμονικών μεσολαβητών που λέγονται ινκρετίνες και αυξάνουν την ευαισθησία της ινσουλίνης, ελαττώνοντας τα επίπεδα της γλυκόζης. Εκτός αυτού, η μεταβολή του μικροβιακού πληθυσμού (του μικροβιώματος) στο γαστρεντερικό σύστημα ασθενών μετά από επεμβάσεις νοσογόνου παχυσαρκίας, φαίνεται πως διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην ομαλοποίηση του σακχάρου αίματος.
Όλες οι μεταβολικές χειρουργικές επεμβάσεις διενεργούνται λαπαροσκοπικά ή ρομποτικά, με αποτέλεσμα ταχύτατη ανάρρωση και χαμηλότερο κόστος νοσηλείας. Εφόσον δε εκτελούνται στα πλαίσια έμπειρης χειρουργικής ομάδας, συνοδεύονται από εξαιρετικά αποτελέσματα και πολύ χαμηλή πιθανότητα επιπλοκών.
Οικονομικές αναλύσεις δείχνουν ότι, παρά το οικονομικό κόστος των χειρουργικών επεμβάσεων, η βελτίωση του διαβήτη με επακόλουθη μείωση του κόστους τόσο της θεραπείας όσο και των προβλημάτων που μπορεί να προκαλέσει, τις κάνει οικονομικά συμφέρουσες σε σχέση με την ποιότητα ζωής σε μακροχρόνια βάση.
