Η διαφραγματοκήλη είναι μία πάθηση του ανώτερου πεπτικού με εξαιρετικά «πολύχρωμη» κλινική εικόνα, γεγονός που συχνά καθυστερεί τη διάγνωση. Παρότι μπορεί να παραμένει εντελώς σιωπηλή επί έτη, σε ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών εκδηλώνεται με ενοχλήματα που κυμαίνονται από ελαφριά καούρα μετά το γεύμα μέχρι έντονο θωρακικό άλγος που μιμείται καρδιολογικό επεισόδιο, από παροδική δυσκολία στην κατάποση μέχρι αίσθημα δύσπνοιας, βήχα ή βραχνάδας. Επειδή η κλινική της συμπεριφορά σχετίζεται στενά με τη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, οι ασθενείς συχνά αναζητούν απαντήσεις προσπαθώντας να κατανοήσουν αν τα ενοχλήματα που βιώνουν προέρχονται από το στομάχι, την καρδιά ή το αναπνευστικό. Τι ισχύει όμως σχετικά με τη διαφραγματοκήλη και τα συμπτώματα που προκαλεί;
Τι είναι η διαφραγματοκήλη και με τι συμπτώματα εκδηλώνεται;
Η διαφραγματοκήλη είναι μια πάθηση κατά την οποία εμφανίζεται μετατόπιση τμήματος του στομάχου και του κατώτερου οισοφάγου, μέσα στη θωρακική κοιλότητα μέσω του διαφράγματος. Το διάφραγμα είναι ο μυς που διαχωρίζει τον θώρακα από την κοιλιά και συμμετέχει στην αναπνοή. Όταν για διάφορους λόγους διευρυνθεί το άνοιγμα όπου φυσιολογικά διέρχεται ο οισοφάγος, το στομάχι μπορεί να «ολισθήσει» προς τα πάνω. Η ολίσθηση αυτή ευνοεί την παλινδρόμηση γαστρικού περιεχομένου προς τον οισοφάγο επειδή ο κατώτερος οισοφαγικός σφιγκτήρας χάνει τη «βαλβιδική» του επάρκεια.
Υπάρχουν διαφορετικοί τύποι διαφραγματοκήλης:
- Ολισθαίνουσα διαφραγματοκήλη (Τύπου Ι): η πιο συχνή μορφή, όπου η γαστροοισοφαγική συμβολή μετακινείται στον θώρακα.
- Παραοισοφαγική διαφραγματοκήλη (Τύπου ΙΙ): το επάνω μέρος του στομάχου εισέρχεται στον θώρακα, αλλά η συμβολή οισοφάγου – στομάχου παραμένει στη θέση της.
- Μικτή (Τύπου ΙΙΙ): συνδυασμός των παραπάνω, με μετατόπιση τόσο της συμβολής όσο και του θόλου του στομάχου.
- Σπάνια μορφή (Τύπου IV): προπίπτουν στον θώρακα και άλλα ενδοκοιλιακά όργανα.
Παράγοντες κινδύνου και παθοφυσιολογία
Οι αιτίες που ευνοούν την εμφάνιση διαφραγματοκήλης έχουν ως κοινό παρονομαστή την αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης και την ηλικιακή χαλάρωση των ιστών. Η παχυσαρκία, η εγκυμοσύνη, ο χρόνιος βήχας, η χρόνια δυσκοιλιότητα, η συχνή άρση βάρους και το κάπνισμα επιβαρύνουν μηχανικά το διάφραγμα και το οισοφαγικό τρήμα. Με τα χρόνια, ο συνδετικός ιστός που συγκρατεί την οισοφαγογαστρική συμβολή αποδυναμώνεται, ενώ η μυϊκή ισχύς του διαφράγματος φθίνει. Το αποτέλεσμα είναι η ευκολότερη ολίσθηση της συμβολής στον θώρακα και η ανεπάρκεια του σφιγκτήρα, που με τη σειρά της οδηγεί σε γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση. Αυτή η αλληλουχία εξηγεί γιατί οι εκδηλώσεις της νόσου είναι κατά κύριο λόγο συμπτώματα παλινδρόμησης, αλλά όχι αποκλειστικά.
Διαφραγματοκήλη συμπτώματα γαστρεντερικά
Η κλινική εικόνα είναι πολυπαραγοντική και επηρεάζεται από το μέγεθος της κήλης, τον τύπο της και το προφίλ του ασθενούς. Στα αρχικά στάδια πολλοί ασθενείς δεν αναφέρουν τίποτε ιδιαίτερο και η διάγνωση τίθεται τυχαία σε γαστροσκόπηση ή σε απεικονιστικό έλεγχο. Όταν όμως η νόσος εξελιχθεί ή όταν συνυπάρχει ενεργή παλινδρόμηση, η διαφραγματοκήλη προκαλεί συμπτώματα τα οποία γίνονται χαρακτηριστικά. Το συνηθέστερο είναι η καούρα, ένα αίσθημα καύσου πίσω από το στέρνο που επιδεινώνεται μετά από μεγάλα ή λιπαρά γεύματα, με σκύψιμο, με κατάκλιση ή κατά τη διάρκεια της νύχτας. Συχνά συνδυάζεται με όξινες ερυγές και πικρή ή ξινή γεύση στο στόμα, ιδίως όταν ο ασθενής ξυπνά από ύπνο με αναγωγές.
Η δυσπεψία και το φούσκωμα είναι εξίσου συχνά, με αίσθημα βάρους στο επιγάστριο που παρατείνεται μετά το γεύμα και περιοδικό ρέψιμο. Η δυσφαγία, δηλαδή η δυσκολία στην κατάποση στερεών και μερικές φορές υγρών, παρατηρείται συχνότερα σε μεγάλες ή παραοισοφαγικές κήλες, όπου η μηχανική διάταση παροδικά εμποδίζει τη διέλευση της τροφής. Πολλοί ασθενείς περιγράφουν αίσθημα πρόωρου κορεσμού, ότι δηλαδή «χορταίνουν» με μικρή ποσότητα, επειδή το τμήμα του στομάχου που έχει μετακινηθεί δέχεται πίεση μέσα στον θώρακα.
Διαφραγματοκήλη και συμπτώματα που ωθούν τον ασθενή στον καρδιολόγο
Εντυπωσιακό είναι το γεγονός ότι η διαφραγματοκήλη προκαλεί συμπτώματα τα οποία συχνά οδηγούν τον ασθενή αρχικά στον καρδιολόγο. Οπισθοστερνικό άλγος, πίεση στο στήθος, αίσθημα παλμών, παροξυσμικές ταχυκαρδίες ή αρρυθμίες μπορούν να εμφανιστούν μετά από πλούσιο γεύμα ή όταν ο ασθενής είναι ξαπλωμένος, με τον διογκωμένο θόλο του στομάχου να ασκεί πίεση προς τον αριστερό κόλπο της καρδιάς ή να διεγείρει αντανακλαστικά του αυτόνομου νευρικού συστήματος. Αυτά τα επεισόδια μιμούνται στηθαγχικό άλγος και απαιτούν πάντοτε αποκλεισμό καρδιολογικής αιτιολογίας, ωστόσο η υποψία ενισχύεται όταν τα φαινόμενα «δένονται» χρονικά με τα γεύματα και συνοδεύονται από τυπικά γαστρεντερικά συμπτώματα. Σε ορισμένες περιπτώσεις παρατηρείται και μεταβολή της αρτηριακής πίεσης με αίσθημα βάρους ή δυσφορίας στο στήθος.
Διαφραγματοκήλη και αναπνευστικά συμπτώματα
Ενδιαφέρον είναι επίσης το γεγονός ότι η διαφραγματοκήλη προκαλεί και αναπνευστικά συμπτώματα. Η παλινδρόμηση οξέος προς τον λάρυγγα προκαλεί χρόνιο βήχα, βράγχος φωνής, αίσθημα «κόμπου» στον λαιμό και επεισόδια λαρυγγόσπασμου, ιδίως τη νύχτα. Η διείσδυση του στομάχου στον θώρακα μειώνει τον διαθέσιμο χώρο για τους πνεύμονες, γεγονός που εξηγεί την αίσθηση δύσπνοιας σε κόπωση ή ακόμη και σε ηρεμία όταν η κήλη είναι μεγάλη. Ορισμένοι ασθενείς περιγράφουν νυχτερινές αφυπνίσεις με πνιγμονή ή συριγμό, ιδίως όταν κοιμούνται επίπεδα χωρίς ανύψωση της κεφαλής.
Διαφραγματοκήλη και πρόσθετα συμπτώματα
Σε χρόνιες και αθεράπευτες περιπτώσεις αναπτύσσονται συστηματικές εκδηλώσεις. Η επίμονη φλεγμονή του οισοφαγικού βλεννογόνου από το οξύ προκαλεί μικροαιμορραγίες που, αθροιστικά, οδηγούν σε σιδηροπενική αναιμία και αίσθημα κόπωσης. Στη γαστροσκόπηση μπορεί να καταγραφούν διαβρώσεις ή έλκη στην πάσχουσα περιοχή (βλάβες Cameron), οι οποίες εξηγούν την ύπουλη απώλεια αίματος.
Παράγοντες που επηρεάζουν την ένταση των συμπτωμάτων
Έχει ιδιαίτερη αξία να αναγνωριστούν οι «ενισχυτικοί» παράγοντες των συμπτωμάτων. Τα γεύματα μεγάλου όγκου και υψηλού λίπους επιβραδύνουν την κένωση του στομάχου και χαλαρώνουν τον κατώτερο οισοφαγικό σφιγκτήρα, εντείνοντας τις αναγωγές. Η κατάκλιση μέσα στις δύο ώρες μετά το φαγητό διευκολύνει την παλινδρόμηση, ενώ το σκύψιμο για ανύψωση αντικειμένων ή η παρατεταμένη κάμψη κορμού πυροδοτούν επεισόδια καύσου. Το αλκοόλ, ο καφές, η σοκολάτα, τα αναψυκτικά με ανθρακικό και το κάπνισμα λειτουργούν αθροιστικά επιβαρυντικά. Αντίστροφα, η απώλεια βάρους, τα συχνά μικρά γεύματα και ο ύπνος με ανυψωμένο το προσκέφαλο συνήθως μετριάζουν τα ενοχλήματα.
Διάγνωση
Η κλινική υποψία βασίζεται στη συσχέτιση των συμπτωμάτων με τα γεύματα και τη θέση του σώματος, όμως η επιβεβαίωση έρχεται από τις εξετάσεις. Η γαστροσκόπηση καταγράφει τη θέση της οισοφαγογαστρικής συμβολής και αναδεικνύει φλεγμονή, διαβρώσεις, οισοφάγο Barrett ή βλάβες Cameron, προσφέροντας παράλληλα βιοψίες όταν χρειάζεται. Η ακτινοσκοπική μελέτη με βάριο απεικονίζει δυναμικά το πέρασμα της τροφής και το τμήμα του στομάχου που προπίπτει στον θώρακα, ενώ η αξονική τομογραφία θώρακος και άνω κοιλίας αποτυπώνει με ακρίβεια το μέγεθος και τον τύπο της κήλης, ιδίως σε πολύ μεγάλες ή πολύπλοκες περιπτώσεις. Η μανομετρία οισοφάγου μετρά τις ενδοαυλικές πιέσεις και καταγράφει διαταραχές κινητικότητας που επηρεάζουν τη θεραπευτική στρατηγική, ενώ η 24ωρη pH-μετρία τεκμηριώνει αντικειμενικά το φορτίο παλινδρόμησης σε ασθενείς με αμφίβολα ή μεικτά συμπτώματα.
Θεραπευτική προσέγγιση με επίκεντρο την ύφεση των συμπτωμάτων
Η αντιμετώπιση εξατομικεύεται ανάλογα με την ένταση των ενοχλημάτων, το μέγεθος και τον τύπο της κήλης και την ύπαρξη επιπλοκών. Στα ήπια περιστατικά η τροποποίηση ορισμένων καθημερινών συνηθειών έχει αισθητό όφελος: απώλεια βάρους, αποφυγή μεγάλων και λιπαρών γευμάτων, περιορισμός αλκοόλ και καφέ, διακοπή καπνίσματος, αποφυγή κατάκλισης για τουλάχιστον δύο ώρες μετά το φαγητό και ύπνος με ανύψωση κεφαλής. Η φαρμακευτική αγωγή στοχεύει στη μείωση της οξύτητας του γαστρικού περιεχομένου με αναστολείς αντλίας πρωτονίων και στη συμπτωματική ανακούφιση με κατάλληλα φάρμακα, γεγονός που μεταφράζεται σε ηπιότερες καούρες, λιγότερες αναγωγές και περιορισμό του νυχτερινού βήχα ή της βραχνάδας.
Όταν τα συμπτώματα επιμένουν, όταν η κήλη είναι μεγάλη ή όταν εμφανίζονται επιπλοκές όπως σοβαρή οισοφαγίτιδα, αναιμία ή υποψία περίσφιξης, τότε συστήνεται χειρουργική αποκατάσταση με ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές. Η επέμβαση επαναφέρει το στομάχι στην κοιλιά, ελαττώνει το τρήμα του διαφράγματος και δημιουργεί αντιπαλινδρομικό μηχανισμό (θολοπλαστική), προσφέροντας υψηλά ποσοστά ύφεσης των συμπτωμάτων και μείωση της ανάγκης για φαρμακευτική αγωγή. Η πιο σύγχρονη τεχνική αντιμετώπισης της διαφραγματοκήλης είναι η ρομποτική τεχνική, την οποία εφαρμόζει με εξαιρετικά ποσοστά επιτυχίας ο Γενικός Χειρουργός Δρ. Χαράλαμπος Σπυρόπουλος.
Επιπλοκές και μακροχρόνια παρακολούθηση
Η χρόνια παλινδρόμηση μπορεί να οδηγήσει σε οισοφάγο Barrett, κατάσταση που απαιτεί ενδοσκοπική επιτήρηση λόγω αυξημένου κινδύνου δυσπλασίας. Σε παραοισοφαγικές κήλες υφίσταται κίνδυνος παγίδευσης ή συστροφής του στομάχου με οξύ πόνο, επίμονο έμετο και αδυναμία κατάποσης, σενάρια που αποτελούν επείγουσες καταστάσεις. Η έγκαιρη και ορθή θεραπεία όμως μειώνει σημαντικά αυτές τις πιθανότητες, ενώ η συμμόρφωση σε διατροφικές και συμπεριφορικές οδηγίες συμβάλλει στην σταθερή ύφεση των ενοχλημάτων.
Συνοψίζοντας, η διαφραγματοκήλη δεν είναι πάντοτε θορυβώδης, αλλά όταν εκδηλώνεται, το κάνει με μια χαρακτηριστική τριάδα καούρας, οπισθοστερνικού άλγους και αναγωγών, γύρω από την οποία «χτίζονται» συμπτώματα από την καρδιά και το αναπνευστικό. Η στοχευμένη διάγνωση και η εξατομικευμένη θεραπεία οδηγούν σε ουσιαστική βελτίωση της ποιότητας ζωής, ενώ η ενημέρωση για τα διαφραγματοκήλη και τα συμπτώματα που αυτή προκαλεί βοηθά τους ασθενείς να αναζητούν ιατρική βοήθεια όταν πρέπει και να αποφεύγουν καθυστερήσεις που κοστίζουν.
